В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждому гражданину гарантировано право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Практическим воплощением этого права является система обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), благодаря которой застрахованные лица получают бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая.

Однако нередки ситуации, когда граждане получают травмы и повреждения в результате противоправных действий третьих лиц. В таких случаях медицинские организации оказывают пострадавшим необходимую помощь за счет средств ОМС, а Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – ТФОМС РД) оплачивает эти услуги. Возникает справедливый вопрос: должна ли система ОМС нести финансовое бремя за лечение пострадавших от противоправных действий, или эти расходы должны возмещаться виновными лицами?

Правовое обоснование регрессных исков

Законодательство Российской Федерации предусматривает механизм возмещения ущерба, причиненного противоправными действиями. Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В сфере обязательного медицинского страхования данный принцип реализуется в соответствии со статьей 31 и пунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Эти нормы наделяют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации правом предъявлять иски к физическим и юридическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов на оказанную медицинскую помощь.

Что такое регрессный иск в системе ОМС

Регрессный иск — это обратное требование о возврате денежных средств, которые были затрачены на лечение пострадавшего от противоправных действий. Проще говоря, если человек получил травму по вине другого лица, то расходы на его лечение должен возместить виновник происшествия.

Основаниями для предъявления регрессного иска являются:

1. Факт причинения вреда здоровью застрахованного лица в результате противоправных действий;
2. Факт оказания медицинской помощи пострадавшему в медицинской организации;
3. Факт оплаты этой медицинской помощи за счет средств ОМС.

Когда подаются регрессные иски

К случаям причинения вреда здоровью, дающим право на предъявление регрессного иска, относятся:

• телесные повреждения, связанные с огнестрельными, колото-резаными, рублеными ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга;
• травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий;
• телесные повреждения и травмы, связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушениями техники безопасности;
• травмы, полученные при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;
• иные телесные повреждения, возникшие вследствие противоправных действий физических и юридических лиц.

Как определяется размер ущерба

Размер ущерба, подлежащего возмещению, определяется как сумма фактических расходов, затраченных медицинской организацией на лечение пострадавшего гражданина и оплаченных страховой медицинской организацией из средств ОМС. Эта сумма включает все медицинские услуги, оказанные пациенту: диагностические исследования, оперативные вмешательства, лекарственное обеспечение, пребывание в стационаре и другие.

Примеры из практики ТФОМС РД

Приведем несколько примеров из практики ТФОМС РД по взысканию средств с виновных лиц.

Пример 1: В октябре 2024 года гражданин М., находясь в состоянии алкогольного опьянения, умышленно нанес телесные повреждения гражданину В., причинив вред здоровью средней тяжести. Пострадавшему была оказана медицинская помощь в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» на сумму 72 тыс. рублей. На основании решения суда данная сумма была взыскана с гражданина М. в пользу ТФОМС РД.

Пример 2: В январе 2025 года гражданка И., управляя автомобилем, нарушила правила дорожного движения, в результате чего совершила наезд на пешехода. Пострадавший получил переломы костей нижних конечностей, что повлекло за собой длительное лечение в медицинских организациях. Общая сумма расходов на лечение составила 101 тыс. рублей. После судебного рассмотрения дела данная сумма была взыскана с гражданки И. в пользу ТФОМС РД.

Возможность добровольного возмещения

Важно отметить, что юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возместить расходы на оплату оказанной медицинской помощи добровольно, не дожидаясь судебного решения. Для этого необходимо обратиться в ТФОМС РД.

Добровольное возмещение ущерба позволяет избежать дополнительных судебных издержек и сэкономить время всех сторон. Кроме того, такой подход свидетельствует о гражданской ответственности и правовой культуре лица, причинившего вред.

Социальная значимость регрессных исков

Работа по предъявлению регрессных исков имеет важное социальное значение, поскольку:

• способствует соблюдению принципа справедливости (за причиненный вред платит виновное лицо);
• обеспечивает дополнительное финансирование системы ОМС;
• формирует правовую культуру и ответственность граждан;
• способствует профилактике правонарушений.

Обращение к гражданам от ТФОМС РД

ТФОМС РД призывает граждан к соблюдению законов и правил. Помните, что в случае причинения вреда здоровью другого человека в результате противоправных действий, вам придется не только нести ответственность по административному или уголовному законодательству, но и возмещать расходы на лечение пострадавшего.

Даже если причинение вреда здоровью произошло неумышленно (например, в результате нарушения правил дорожного движения), это не освобождает от обязанности возместить расходы на лечение. В некоторых случаях эти суммы могут достигать значительных размеров.

Берегите себя и окружающих, соблюдайте законы и правила безопасности, проявляйте уважение к другим людям. Это позволит не только избежать неприятных правовых последствий, но и сохранить жизнь и здоровье граждан.

Главный специалист-эксперт (юрист) юридического отдела

управления делами ТФОМС РД

К.Карибов