Далеко не каждый человек, пришедший в медицинскую организацию, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи или о своих правах в сфере ОМС.

Многим не достаёт знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования. Ин6ститут страховых представителей и создан для того, чтобы каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, мог обратиться за разъяснениями и помощью к страховым представителям.

Цели создания института страховых представителей в сфере ОМС. Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 года для усиления роли страховой медицинской организации по защите прав застрахованных лиц. Это касается информирования застрахованных граждан; полного, всестороннего рассмотрения поступающих обращений; выполнения отдельных функций по содействию в организации оказания медицинской помощи.

Кто такие страховые представители? Страховой представитель - это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение и представляющий интересы застрахованных лиц.

Страховой представитель обеспечивает информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий, а также обеспечивает защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. Таким образом, страховой представитель - это универсальный помощник того, кто получает медицинскую помощь по полису ОМС.

Чем может помочь страховой представитель? К страховому представителю можно обратиться в следующих ситуациях:

- необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- имеются претензии к медицинской организации;

- необходимо организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи;

- необходимо получить информацию об оказанных медицинских услугах и их стоимости в системе ОМС;

- не состоялась плановая госпитализация;

- отказано в записи на приём к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;

- нарушены предельные сроки ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;

- предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил лечащий врач.

Страховой представитель в медицинской организации. Страховые представители работают по утверждённому графику непосредственно в медицинских организациях и обеспечивают защиту прав застрахованных граждан. Для разрешения возникших проблем, независимо от того, какой страховой компанией выдан полис ОМС, вы можете к ним обратиться, если:

- отказывают в записи на прием к врачу при наличии направления врача;

- предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги по направлению лечащего врача, в том числе в период госпитализации;

- отказывают в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

- отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское   учреждение;

- предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- отказывают в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов;

- возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Нужна консультация по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе по вопросам получения медицинской помощи по полису ОМС?

Возникли проблемы в реализации своих прав?

Нужна помощь в урегулировании спорных ситуаций, возникающих в медицинских организациях?

Помните, у вас есть персональные помощники - страховые представители – которые стоят на страже Ваших интересов!

Как связаться с страховым представителем? К представителю страховой медицинской организации филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкале можно обратиться по номеру 8-800-333-06-03, через Контакт–центр ТФОМС РД по тел:  8-800-222-29-05, а также по телефонам страховой медицинской организации с прямым дозвоном, установленным в отдельных  медицинских организациях.

График дежурств страховых представителей в медицинских организациях города и области размещен на главной странице нашего сайта в разделе «Защита прав застрахованных» в блоке «Страховое представительство».

Нюржанат Гаджиева  

Ведущий специалист отдела формирования и

 мониторинга Территориальной программы ОМС ТФОМС РД