В № 4 «Нового дела» от 1 февраля 2019 года мы писали о том, что в республике прекращается финансирование частных лечебных заведений из средств территориального Фонда обязательного медицинского страхования (см. «Не частные проблемы частных клиник»). Эта практика вызвала недовольство у некоторых пациентов, которые проходили реабилитацию в центре «Вива» в Махачкале. Тогда даже они обратились с письмом к главе Дагестана Владимиру Васильеву, в котором указывали, что «это учреждение — наша единственная надежда на восстановление здоровья и возвращение к нормальной человеческой жизни».

При подготовке материала за разъяснениями мы обратились в ТФОМС республики. По телефону нам тогда ответить на вопросы не захотели, попросив направить официальный запрос.

В запросе мы просили ответить на следующие вопросы:

1. С чем связано решение отказаться от финансирования частных медучреждений за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования в Дагестане?

2. Почему реабилитационный центр «Вива» исключен из системы ОМС, есть ли другие подобные центры, где люди смогут получить такое же лечение бесплатно с полисом?

3. Где опубликован перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2019 г.?

4. Какой сейчас долг у дагестанского территориального Фонда ОМС перед лечебными организациями, расположенными за пределами Дагестана?

Ответ на наш запрос, подписанный директором учреждения Андреем Карпеевым, был получен поздно вечером 7 февраля. «Новое дело» публикует ответ без изменения:

1) Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, ежегодно утверждаемых Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан.

Определение объемов государственного задания для медицинских организаций, вошедших в систему ОМС, является прерогативой Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ на паритетных началах входят представители Минздрава РД, Территориального фонда ОМС Республики Дагестан, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, а также, представители ассоциации врачей Дагестана, Дагестанского республиканского объединения профсоюзов и профсоюзов медицинских работников.

При определении плановых объемов оказания медицинской помощи учитываются потребности застрахованных лиц согласно установленным нормативам, а также уровень и структура заболеваемости, демографические показатели, сложившаяся структура и ресурсная база здравоохранения республики и т. д.

С учетом реальной потребности населения республики в медицинских услугах Комиссией было принято решение об определении государственного задания 6 медицинским организациям частной формы собственности, оказывающим высокотехнологичную (по наиболее востребованным профилям) и специализированную (гемодиализ) медицинскую помощь.

2) В реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на 2019 год участвуют 12 государственных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация».

Для реализации объемов медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация», утвержденных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год, в расчете на все застрахованное население Республики Дагестан необходимо функционирование специализированных 574 коек. При этом в двенадцати указанных государственных медицинских организациях функционируют 715 коек по профилю «медицинская реабилитация», таким образом, выполнение запланированных объемов по данному профилю полностью обеспечивается коечным фондом государственных медицинских организаций.

В соответствии с нормативами объема медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация», утвержденными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год, на все застрахованное население Республики Дагестан предусмотрено оказание 10 370 случаев госпитализации по профилю «медицинская реабилитация». Для реализации указанного объема медицинской помощи соответствующего профиля Территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в строгом соответствии с нормативами было запланировано 10 370 случаев оказания медицинской реабилитации, полностью обеспеченных койками государственных медицинских организаций.

Таким образом, Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС с учетом гарантированных объемов медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС и ресурсной базы государственного здравоохранения, объемы медицинской помощи и финансовое обеспечение по профилю «медицинская реабилитация» на 2019 год распределены государственным медицинским организациям в связи с полным обеспечением ими указанных нормативов.

Проверки качества предоставления медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в медицинской организации ООО «Вива», проведенные специалистами СМО, выявили несоответствие требованиям приказа Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» — неполную укомплектованность штатов соответствующими специалистами, невыполнение стандартов оснащения, что влияет на качество оказания медицинской помощи.

По результатам контрольных мероприятий ТФОМС РД медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация», даны рекомендации по выполнению требований утвержденных нормативных документов. По устранении выявленных недостатков и выполнении всех нормативных требований медицинская организация вправе обратиться в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС для рассмотрения вопроса об определении объемов медицинской помощи в рамках государственного задания.

3) Перечень медицинских организаций, подавших уведомление для осуществления деятельности в сфере ОМС Республики Дагестан на 2019 год, размещен на официальном сайте ТФОМС РД (раздел «Документы»).

4) Межтерриториальные расчеты с территориальными фондами субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях вне территории страхования, являются одним из важных разделов деятельности территориальных фондов ОМС.

Медицинская помощь гражданам, застрахованным в Республике Дагестан, оказывается в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации в основном по следующим профилям заболеваний: онкология, неврология, травматология, урология, кардиология, офтальмология, нефрология, сердечно-сосудистая хирургия, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Следует отметить, что общая сумма счетов, поступающих на оплату за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Республики Дагестан, в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации, неуклонно растет, на что влияет факт проживания в других субъектах РФ большого количества лиц, застрахованных на территории Республики Дагестан, а также выдача направлений на лечение в медицинские организации других субъектов Российской Федерации врачами медицинских организаций Республики Дагестан.

Кроме того за последние несколько лет значительно выросла средняя стоимость страхового случая, что связано с погружением в программу ОМС дорогостоящей специализированной, в т. ч. высокотехнологичной медицинской помощи.

В соответствии с порядком межтерриториальных взаиморасчетов на сегодняшний день территориальными фондами ОМС других субъектов Российской Федерации выставлены на оплату счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным в Республике Дагестан, на сумму более 1 млрд руб.

Оплата медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов осуществляется за счет нормированного страхового запаса, ежегодно утверждаемого Законом Республики Дагестан о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан».