Адская работа
Найти станцию скорой медицинской помощи оказалось не так-то просто. 20-минутные петляния по Степному поселку вывели нас к небольшой грязной улочке, спрятавшейся за заправками. Это и есть улица Степная. О том, что здесь расположено медицинское учреждение, говорит скромный крест на воротах, нарисованный наспех от руки. В прежние годы здесь были конюшни, в последующем одноэтажное здание с небольшим двором отдали под мебельный цех, а в 2007 году было решено, что это подходящее место для расположения станции скорой помощи.
— Когда нас переселяли сюда, мы понимали, что появятся проблемы, но не представляли, что такого масштаба, — говорит главный врач Муниципальной станции скорой медицинской помощи Махачкалы Магомедрасул Зиявудинов. — Во всех регионах России основная станция скорой помощи находится в центре города, а подстанции — на окраинах. У нас все наоборот.
При входе в одноэтажное здание в нос бьет страшный запах канализации.
— Прорвало трубу, ничего не можем с этим поделать, — будто извиняется одна из сотрудниц «скорой».
В помещении все простенько, даже слишком. В одном из кабинетов приоткрыта дверь. В ряд стоят несколько кушеток для отдыха.
— Стыдно вам говорить, что мы там отдыхаем, — тем же тоном говорит медработник.
Из помещения напротив доносятся голоса. Телефоны в диспетчерской разрываются. Небольшая комната поделена на две. В дальней за специальными столами с высокими перегородками сидят четыре диспетчера (хотя по количеству мест их должно быть шестеро), у каждой по два телефона. В передней, у перегородки, разделяющей комнаты, за компьютером сидит старший врач, которая отслеживает на мониторе передвижение бригад с помощью системы ГЛОНАСС и мониторит ситуацию. За ней худенькая женщина — старший диспетчер — постоянно говорит по телефону. Через маленькое окошечко ей передают талоны с вызовами, она их раскладывает перед собой, срочные перечеркивает красным карандашом. Принятые талоны убирает в лежащую рядом небольшую коробочку с пронумерованными отсеками. Количество отсеков сопоставимо с количеством бригад на линии.
— Эти ждут своей очереди, — объясняет старший врач, указывая на лежащие на столе восемь талонов. — А эти, — указывая на длинную коробочку, из которой торчат корешки талонов, — уже принятые вызовы. С сердцем плохо, давление, несчастный случай, травма — первоочередные пациенты для нас. Предпочтение отдается людям пожилого возраста и детям, так как у этих категорий населения все протекает очень быстро. А другие вызовы вынуждены обеспечивать по мере освобождаемости бригад.
— 27-я, закройте свой вызов, время 20:10. Примите новый… — не умолкает старший диспетчер.
Модернизации на этом участке здравоохранения, по всей видимости, не случилось. Последними новшествами здесь можно считать разве что систему ГЛОНАСС и мобильный телефон, пришедший на смену рации, который не упростил, а, напротив, усложнил работу.
— Раньше, когда была рация все было намного проще, — полушепотом говорит старший врач. — Время передачи вызовов значительно сокращалось. А сейчас старший диспетчер тратит по 10—15 минут только на то, чтобы передать бригаде вызов. Мы неоднократно ставили вопрос, чтобы нам наладили связь через рацию. Станция расположена в низине, и для того чтобы наладить связь, нам нужна ретрансляционная вышка, но оказалось выгодней устанавливать ГЛОНАСС, покупать телефоны и тратиться на мобильную связь. Пока старший диспетчер говорит с одной бригадой, параллельно звонят другие, и ответить всем сразу по телефону нет возможности, а время идет.
За перегородкой слышно, как диспетчеры один за другим принимают вызовы, но больше отвлекаются на «перезвоны» пациентов, у которых нет терпения дождаться бригады.
— Если вызов передан бригаде в течение 15 минут, это не считается задержкой, — говорит одна из диспетчеров, оторвавшись от телефона.
— С момента принятия до закрытия вызова врачи должны уложиться в течение часа, — дополняет ее старший врач. — Но у нас такие расстояния, что некоторые бригады иногда добираются полтора часа, а если дальний вызов — еще дольше. Мы ведь обслуживаем не только город, но и все пригородные поселки вплоть до Сулака. Сейчас у нас одна бригада в Шамхале, другая — в Хушете, третья — в Ленинкенте, соответственно уменьшилось количество машин в городе. А как объяснить населению, что у нас 30 вызовов на столе не обслужено? Мы и так стараемся каждой бригаде дать вызов ближе к тому адресу, где они расположены, чтобы сократить время на дорогу. Я провожу анализ, насколько задерживается вызов, — в основном 28—30 минут. За сегодняшнюю смену четыре вызова, время ожидания которых составило более часа. Когда в сутки переваливает за 400—500 принятых вызовов, задержек намного больше. Без опозданий мы будем работать только в том случае, если у нас будет полноценное количество бригад и станций: хотя бы 40 машин — 25 врачебных и 15 фельдшерских — и 5—6 подстанций. Последние лет десять как было 33 машины, так и осталось, а город сами знаете как разросся за эти годы. Много времени занимает и бумажная волокита. Если бы все было автоматизировано, как в других городах, было бы намного проще.
Ночью количество вызовов резко возрастает. Основной пик приходится с 9 вечера до 2 часов ночи, затем количество звонков идет на спад, но все равно после полуночи до сдачи смены диспетчеры успевают набрать до 100—120 вызовов.
— Здесь большая текучка кадров, многие уходят, не выдерживают, — продолжает, закончив подсчет накопившихся талонов, старший врач. — Я с первых дней после учебы работаю здесь. Окончила учебу с отличием, пришла сюда. Подкупил график работы: один день через три. У меня были маленькие дети, некуда было их определить, мест в садиках не было. Так и сижу здесь 30 лет. Молодые долго не задерживаются, поработают 3—4 года и уходят в другое место. Основной костяк — старые работники, на них все и держится. Врачей не хватает, набираем с параллельной смены, и в итоге получается, что мы выходим на работу через день. Работа адская. Стареем не по возрасту. Некоторые умирают, не выдержав нагрузки. Говорят, что хирурги на первом месте по смертности среди врачей, а мне кажется, что на первом месте — врачи «скорой помощи».
Несколько талонов с вызовами все еще остаются непринятыми, время ожидания переваливает за 30 минут. Машин на линии не хватает. Диспетчер, принимавший вызов, просит ускорить отправку бригады по адресу.
— Когда 2—3 часа идут задержки, люди нас ругают трехэтажным матом, — говорит диспетчер. — Возмущенные пациенты приезжают сюда, угрожают оружием. Большее хамство проявляют чиновники. Я согласна, столько времени «скорая» не должна ехать, это не «скорая»! Почему вышестоящее руководство об этом не думает? Когда мы говорим о своих проблемах, им не нравится. Жаловаться некому, пожалуемся — затыкают.
— Махачкала-1, 20:55, закройте, пожалуйста, вызов и пишите новый — 336. Невского, 8, мужчина, плохо с сердцем… — не умолкает старший диспетчер. Оттого, как она звонко выговаривает адреса, кажется, что на дежурстве она не 13 часов, а только час.
— Как хотелось показать, какой у нас бывает ажиотаж! — оторвалась от телефона старший диспетчер. — Вы, наверно, уговорили людей, чтобы сегодня меньше звонили.

«Белочка гуляет, братан!»
В бригаде «скорой помощи», которую нам предоставили, оказался опытный врач и молодой фельдшер. Визуально машина кажется довольно свежей, но как только она трогается и тебя начинает кидать даже на самой маленькой кочке, лучше понимаешь наших врачей, которые жалуются на отечественный автотранспорт. Для больного, наверно, 20 минут тряски в такой «карете» становятся сущей пыткой.
— Пишут, конечно, что мы получили 25 машин, а пришли-то каркасы, — разговорился врач, хотя и был поначалу против, чтобы с ним ездили журналисты. — Все оборудование переносилось со старых машин, которые списали восемь лет назад. Каждая вещь имеет свой срок эксплуатации. В кислородных баллонах разбиты редукторы. Дыхательный аппарат в неисправности. Не уверен в дефибрилляторе. Ему восемь лет. Вроде зарядил, а на деле он дает один разряд и все. Все, что здесь есть, — просто бутафория. Если срочно потребуется перевести тяжелого больного из одной клиники в другую, мы этого сделать не сможем. У нас практически не осталось ни одной специализированной оборудованной машины. В прошлое дежурство был вызов — надо было срочно везти беременную женщину во второй роддом, в отделение гравитации, у нее инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, женщина была «пограничная», в коме. Выехала одна бригада, но у них оборудование оказалось неисправным, вызвали другую. Вроде бы у них нормальная машина, но стоило поймать кочку, как вместо 16 дыхательных движений аппарат включил около 40.
Первый вызов: мужчина жалуется на сильное головокружение. У ворот нас встречает худенькая пожилая женщина, провожает к больному. В комнате на диване лежит ее супруг.
— Я ж не просил, чтобы вас вызвали, я уже достаточно прожил… — с трудом говорит мужчина, увидев врача. — Вы представляете, в первый раз после принятия прописанных препаратов ощутил головокружение, аритмия сердца и зуд по всему телу.
Врач пытается объяснить, чем вызвано такое состояние. Фельдшер делает кардиограмму, затем пару уколов. Врач смотрит ленту бумаги с кривой, но состоянию больного оценку не дает. Предлагает госпитализировать, мужчина отказывается.
— Если это состояние завтра не пройдет, обратитесь к участковому врачу, — с едва заметным беспокойством в голосе советует врач и уже другим тоном произносит: — Пока особых поводов для беспокойства нет.
Когда мы покинули дом больного, врач делится:
— У него частая желудочковая экстрасистолия. Конечно, он поначалу хорохорился перед нами, но все равно у него, как и у всякого человека, есть чувство страха, тревоги. Поэтому я не стал настаивать на госпитализации. Мы сделали ему успокоительное, он уснет и ритм сердца восстановится. Есть люди, которые настаивают на госпитализации, но у нас есть свои должностные инструкции, которых мы должны придерживаться. Если бы этот больной согласился на госпитализацию, я бы его забрал.
Ежедневно в больницу бригада «скорой помощи» доставляет от 50 до 100 больных. После каждого вызова врач заполняет карточку обслуженного им вызова. Макулатурная работа отнимает немало времени. На заполнение уходит порядка десяти минут. Врач старается не допустить ошибки, иначе это грозит штрафными санкциями от ФОМС. Когда карта заполнена, врач звонит в диспетчерскую, закрывает вызов и берет новый.
— Если бы вы видели, что творилось у нас в период Нового года! По 4—5 часов были задержки, — рассказывает по дороге к новому пациенту врач. — На столе лежало 100 вызовов. Было стыдно. За всю мою работу на «скорой» у меня была самая большая задержка — 6,5 часов.
Бригада «скорой помощи» останавливается во дворе многоквартирного дома. Врач выходит из машины и несколько минут пытается сориентироваться, в какой подъезд идти. Оказывается, что это общежитие. В одну из комнат на втором этаже открыта дверь, в коридоре противоположного крыла возится женщина. Увидев нас, указывает на открытую дверь: «Вам туда». Навстречу выходит худощавый мужчина.
— Проходите, — говорит он. — Это я вас вызвал.
Первое, что бросается в глаза в тускло освещенной комнате, — беспорядок. Лучших декораций к пьесе Максима Горького «На дне» невозможно представить. Запах алкоголя смешался с чем-то более острым и едким. Открытая в целях проветривания дверь на балкон не спасает. Одноглазый серый котенок бегает из угла в угол, попутно обнюхивая врачей. На столе валяются какие-то давно забытые объедки. На стенах висят свадебные фотографии — по-видимому, в память о прошлой счастливой жизни. На грязном диване сидит мужчина. Возраст его определить сложно. Лицо сильно заплыло и покрыто ссадинами.
Такого контраста по сравнению с первым вызовом, кажется, не ожидал никто из бригады. Врач и фельдшер надевают маски.
— Выпили достаточное количество, — констатирует врач после знакомства с пациентом.
— Очень.
— Ты сам как думаешь, нагрузочку дал или это для тебя привычная доза?
— Привычная, — признается мужчина с заплывшим лицом. — Просто у меня сердце разболелось и ноги болят, я под машину попал. Хочу поспать — не получается.
Врач проявляет себя настоящим психологом, тонко чувствующим ситуацию и умеющим применить в нужное время навыки жизни.
— Давай я расскажу о твоем состоянии, — оживляется он. — Это самая настоящая интоксикация организма. Ты вроде полтинничек, грамм 100 выпьешь, и слегонца отпускает.
— Нет, — говорит мужчина, опуская глаза.
— Ну не надо ля-ля…
— 300 грамм…
— Ну прости, на 200 граммов ошибся, — смеется врач. — А потом отходнячок — и опять по новой.
— Вторая серия, — поправляет мужчина. — Шутки шутками, но на самом деле мне плохо.
— Еще бы! Брат, ну ты посмотри на себя. Ты от бухары уже весь отек. У тебя самый настоящий запой. В тебя литров 20 надо вливать и выливать… Не исключаю, что ты слышишь какие-то голоса, у тебя какие-то видения. Белочка гуляет, братан!
— Наш человек, — смеется больной, указывая на врача.
— По тебе психушка плачет, она уже стучится, — не унимается врач.
— А я там был, — признается мужчина.
— Все, что я могу сделать, — успокоительное, чтоб ты уснул, но не гарантирую, что ты уснешь.
— А мне бы хотелось уколоться, приколоться и упасть на дно колодца. Так Владимир Высоцкий говорил. Ой, какие красивые девочки, е-мое, — увидев нас в дверях, мужчина расплывается в улыбке. — А я вас сразу и не увидел.
— Это соцслужба, — шутит врач.
Врачам не всегда приходится обслуживать интеллигентных людей, социально благополучную категорию. Встречается и такой асоциальный элемент. Незадолго до этого бригада уже выезжала на вызов жильцов по улице Ирчи Казака, которые, решив избавиться от поселившегося в подъезде бомжа, вызвали одновременно «скорую» и полицию, а когда не хватило терпения дождаться тех и других, выгнали его сами. В итоге вышло, что врачи впустую потеряли время, а могли бы поехать туда, где в них больше нуждались. Если говорить на языке экономики, «холостой» вызов — это потерянные для «скорой» деньги. В зависимости от сложности заболевания вызов оценивается от 906 до 1288 рублей.
— Нас разделили, как газовую службу, — объясняет врач экономический аспект работы «скорой». — Где-то идет оплата по линии ФОМС, где-то по линии министерства здравоохранения, где-то из местного бюджета. Какие-то вызовы нам оплачивают, но те, где есть, к примеру, инфекционные заболевания типа туберкулеза, не финансируются, хотя мы и рискуем своим здоровьем. Например, сегодня у нас был вызов: у больного выраженный остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Мы ему вкололи кеторол, сняли кардиограмму, исключили заболевание сердца, но все равно за эту работу нам не заплатят: заболевание не подпадает под категорию оплачиваемого по линии ФОМС. Приходится идти на хитрость. Там, где на первом плане превалируют подобные диагнозы, пишем их вторыми, а на первый выносим тот, который будет оплачен. Возможно, это и неправильно, но если я напишу как есть, получится, что работали вхолостую.
Подводим итог нашего дежурства. За сутки каждая бригада в среднем выезжает на 18—20 вызовов. На обслуживание вызова без госпитализации с момента его получения бригада тратит от 30 минут до часу. Если же больного нужно госпитализировать, на обслуживание уходит в среднем от 1,5 до 2,5 часов. По сути, только каждый четвертый больной (или вызов) реально нуждается в специализированной помощи.

Болевые точки
Сегодняшний ресурс Муниципальной станции скорой медпомощи Махачкалы, у которой имеется всего 33 бригады «скорой помощи», если исходить из нормативов (на 10 тысяч населения положена одна врачебная бригада), рассчитан на город с населением в 330 тысяч человек. То есть такое количество машин было актуально в 90-е годы, но никак не в 2014-м. Соответственно, если брать официальные цифры (мы уж не говорим о реальных), столице требуется около 65 бригад с соответствующим уровнем оснащения. Срок эксплуатации машины при интенсивном пользовании составляет от 3 до 5 лет, у нас же они ездят десятилетиями. Причем весь автопарк муниципальной «скорой» состоит из отечественного автопрома, который весьма неудобен для перевозки больных. Российские машины — неэкономные, подверженные частым поломкам, не приспособлены к такой интенсивной работе. В то же время частные медицинские учреждения делают ставку на импортные автомобили. Конечно, это удовольствие не из дешевых: к примеру, стоимость немецкого реанимобиля оценивается в 2,5 миллиона рублей. Но, как заверяет руководитель «Центра спортивной медицины», который оказывает услуги частной «скорой», Магомед Магомаев, такое вложение оправдывает себя.
Усложняет ситуацию и географическая растянутость города. Высокая доля частного сектора, пригородные поселки Шамхал, Сулак, Хушет, Ленинкент, Богатыревка, Агачаул и другие, а также плотность автотранспорта на дорогах, низкая культура вождения (по наблюдениям автомобилистов, чаще всего дорогу не уступают водители «Приор»), блокированный въезд во дворы многоэтажных дворов и хаотично установленные искусственные неровности на дорогах существенно увеличивают время приезда. В этой ситуации спасло бы наличие нескольких подстанций в разных районах города. Сегодня в распоряжении станции скорой помощи всего две подстанции, и обе расположены не так далеко друг от друга: одна — на территории Троллейбусного управления, вторая — на Махмудова, 84.
— Мы предлагаем сделать еще подстанцию в спальном районе Сепараторов с количеством бригад не меньше десяти, а также в районе Махачкала-1 и проспекта Аметхана Султана, — делится своим видением решения проблемы Магомедрасул Зиявудинов. — Если в Махачкале будет пять подстанций и не будет проблем с автотранспортом, мы станем соответствовать своему названию Скорой медицинской помощи. К тому же в Махачкале нет неотложной помощи, а она должна быть. Ее ликвидировали еще в январе 1995 года. Неотложную помощь можно было бы создать на базе какой-нибудь крупной городской поликлиники. Например, на базе первой или второй городских поликлиник. Если бы они работали хотя бы до 8 вечера, снимали бы с нас часть нагрузки, то мы, соответственно, успевали бы.
Штатное расписание в «скорой» тоже не соответствует нормативам. Вместо необходимых 141 работают 105 врачей, количество среднего персонала — 189 человек — считается оптимальным по количеству имеющихся на сегодня бригад. В ближайшее время Минздрав планирует выделить дополнительно пять бригад. Уровень подготовки врачей в республике с каждым годом падает, да и молодые специалисты не горят желанием здесь работать. В среднем врачи «скорой помощи» получают 22220 тысяч рублей, средний персонал — 18 тысяч рублей, средняя же зарплата врачей по республике — 26 тысяч рублей.
Ко всем этим проблемам в январе этого года добавилась еще одна — все автомашины «скорой помощи» переданы на баланс гаража Минздрава республики вместе со штатными единицами. То есть одну службу разделили на две составные части: в одной врачи, фельдшеры, диспетчеры, которые базируются в Степном поселке, в другой — транспорт и водители с местом дислокации в районе Республиканского диагностического центра. Для организации выездов бригад «скорой помощи» станция должна арендовать машины у Минздрава Дагестана, и во сколько это обойдется службе скорой помощи с годовым бюджетом в более 150 млн рублей, 90% которых уходят на зарплаты и налоговые отчисления, пока неизвестно. Зато уже сегодня можно говорить о неэффективной организации работы «скорой помощи». Во-первых, это расходы на бензин: заступив на смену и получив путевку, водитель вынужден ехать из одной части города в другую за бригадой. Во-вторых, нерационально потраченное время, за которое вполне можно было бы обслужить один вызов.
Но большее беспокойство у ряда врачей вызывает другое новшество – оптимизация медбригад. Состав бригад «скорой помощи» фактически сокращен на одну штатную единицу — должность водителя совмещена с должностью санитара или фельдшера. Раньше фельдшерская бригада состояла из двух фельдшеров, санитара и водителя. Теперь ее состав может включать либо одного фельдшера и одного фельдшера-водителя, либо двух фельдшеров и одного санитара-водителя, либо двух фельдшеров-водителей (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса «А» или «В»). Сегодня эта реформа уже введена в нескольких российских регионах.
— Мы иногда видим что-то хорошее на Западе и слепо копируем это, не учитывая нашу специфику и реалии, — отмечает Магомед Магомаев. — На Западе дороги и машины другие. Там я могу сесть за свой реанимобиль и приехать к пациенту чистым. А если я сяду сегодня за руль «газели», приеду к пациенту с руками в машинном масле.
Головную боль врачам добавил и переход к системе обязательного медицинского страхования, который требует от медиков перевоплощения от привычного врача во врача-менеджера.
— С 1 января прошлого года нас перевели в систему ОМС. Мое личное мнение — это была еще одна ошибка, — говорит Магомедрасул Зиявудинов. — В других регионах России это был безболезненный переход. У нас же не было никакого подготовительного периода. Что это и с чем его кушают, нам не объяснили. Пришлось по ходу перестраиваться. Очень плохо, когда медиков помимо их основных обязанностей заставляют еще считать деньги и зарабатывать. И почему-то, когда нас передавали системе ОМС, установили самые низкие расценки за вызов.
Тарифы варьируются от 906 рублей до 1288. По расценкам на этот год специализированный вызов оценивается по максимальному тарифу, т. е. 1288 рублей, врачебный — 1193 рубля, фельдшерский — 962 рубля и транспортировка — 906 рублей, тогда как в частной «скорой» минимальный порог — 1300 рублей, максимальный — 1600 рублей.
— Тариф на один вызов машины частной «скорой помощи» включает в себя прибыль, в то время как тарифы на ОМС в себя не включают прибыль, поэтому они ниже, — поясняют в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Дагестана. — В структуру тарифа на вызов скорой медицинской помощи включены расходы на заработную плату работников станций и отделений скорой медицинской помощи, приобретение лекарственных средств и расходных материалов, расходы, необходимые для функционирования станций и отделений скорой медицинской помощи, в том числе содержание автотранспорта.
Есть у «скорой» масса «мелких» проблем, которые тоже негативно отражаются на эффективности работы. Часть нагрузки можно было бы снять, если бы свою работу должным образом выполняли участковые врачи. «Скорой» приходится выезжать даже по самым незначительным вызовам (к примеру, повышение температуры), тогда как граждане вполне могли бы обратиться в местную поликлинику или к участковому врачу.
Или другой пример, когда бригады отрывают от вызовов и просят приехать, чтобы констатировать смерть. В прошлом году таких вызовов было 1324, ни один из них не оплачен ФОМСом, а это значит, что «скорая» недополучила примерно миллион рублей.
Все перечисленное — болевые точки махачкалинской «скорой помощи», требующие от Минздрава республики пересмотра организации работы. В противном случае нас и дальше будет трясти в «карете», а из трубки в диспетчерской раздаваться нецензурная брань.

Авторы: Рагимат Адамова

Сабина Мамаева