Система обязательного медицинского страхования занимает важное место в предоставлении гражданам доступной и качественной медицинской помощи. Не все знают, но у каждого россиянина есть персональный защитник его прав при получении медпомощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Это страховая медицинская компания, выдавшая полис ОМС, и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Если есть сомнения в качестве оказания медицинской помощи или в правильности лечения, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис и страховые представители проведут надлежащую проверку.

На практике нередко встречаются ситуации, когда единственный врач-специалист (инфекционист, эндокринолог и т.д.) заболел, реактивы для определенных анализов закончились, а аппарат для обследований сломался. Во всех подобных случаях больного должны направить в другое медучреждение для проведения необходимых консультаций, исследований, в том числе при получении лечения в условиях дневного, круглосуточного стационара. Если направление не выдают, необходимо позвонить в страховую медицинскую организацию (номер телефона на обратной стороне полиса) или на «горячую линию» ТФОМС РД (т. 8-800-2222-905).

Когда медицинские услуги навязывают в платной форме, и обстоятельства вынуждают осуществить оплату, следует обязательно заключить договор, сохранить квитанции/чеки, по возможности зафиксировать заявления медперсонала о том, что обследования/процедуры можно получить только платно. Необходимо иметь в виду: в медицинской карте или истории болезни должно быть зафиксировано, что пациент уведомлен, а услуга будет оказана вне системы ОМС, то есть платно. После осуществления этих действий следует позвонить в свою страховую медицинскую компанию или Территориальный фонд и проконсультироваться, как составить жалобу.

Если больного не устраивает качество медицинской помощи в больнице, лечение затягивается, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС. Тогда может быть организована экспертиза качества медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи, в условиях дневного или круглосуточного стационара), и по ее результатам принимается решение о дополнительных обследованиях, усиленном внимании к пациенту или даже переводе в больницу другого уровня или специализации.

         Экспертизу проводят квалифицированные специалисты из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Все они имеют высшее профессиональное образование, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. В территориальном реестре Республики Дагестан состоят 138 врачей-экспертов по 41 специальности.

Из них — 3 доктора медицинских наук, 14 кандидатов медицинских наук, 15 врачей высшей и первой категории.

         Экспертные мероприятия проводятся специалистами не только по жалобам застрахованных граждан. Ежемесячно эксперты оценивают своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Такие экспертизы носят плановый или целевой характер.

         Результаты плановой экспертизы качества позволяют анализировать                 правильность    оказания медицинской помощи по группам застрахованных

в зависимости от возраста, по заболеваниям и другим факторам.

В обязательном порядке проводится целевая экспертиза случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии; случаев несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение и непрофильной госпитализации с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом; экспертные мероприятия по жалобам застрахованных; а также в случаях летальных исходов, внутриутробных инфекций, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей и др.

Основными нарушениями при плановой и целевой экспертизе качества медицинской помощи, проведенной в 2025 году были: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнением диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи; несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи; отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и произвести оценку качества оказанной медицинской помощи; преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий и прочие нарушения.

При проведении контрольно-экспертных мероприятий особое внимание уделено профилям «онкология», «сердечно-сосудистые заболевания», «острые нарушения мозгового кровообращения», случаям с новой короновирусной инфекцией COVID-19, диспансеризации, диспансерному наблюдению, качеству проведения ЭКО. Кроме того, пристально изучаются случаи оказания медицинской помощи застрахованным старше 60 лет c переломом проксимального отдела бедренной кости, случаи оказания медицинской помощи участникам специальной военной операции (СВО), а также соответствие медицинской помощи несовершеннолетним нормативным требованиям.

В рамках своих полномочий Территориальный фонд ОМС республики осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации путем проведения повторных экспертиз. Так в этом году проведено 22 490 повторных экспертиз. Выводы экспертов ТФОМС РД в 94,8 % случаев совпали с выводами экспертов страховой медицинской организации.

Результаты контрольно-экспертных мероприятий обсуждаются на Координационном совете по защите прав застрахованных, после чего направляются в Министерство здравоохранения Республики Дагестан и Росздравнадзор для принятия необходимых управленческих решений в целях устранения причин выявленных нарушений и повышения качества медицинской помощи.

          Результаты экспертной деятельности рассматриваются также на медицинских конференциях, где вырабатываются меры по недопущению дальнейших ошибок и совершенствованию медицинской помощи. На основании заключений о результатах экспертизы страховой медицинской организацией ежеквартально готовятся предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению нарушений, выявленных по результатам экспертизы.

Информируем, что получить консультативно-справочную информацию по вопросам оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования и необходимое содействие в решении возникших проблем можно в застраховавшей Вас страховой компании, номер телефона указан на обороте страхового медицинского полиса, или по телефону единого Контакт-Центра в сфере обязательного медицинского страхования в республике по номеру 8-800-222-29-05.

Начальник отдела

мониторинга качества медицинской помощи

Управления организации ОМС ТФОМС РД

Зульмира Гаджиева